Zilveren Kruis speelt voor arts in beoordeling vergoeding

Afgelopen weekend werd in de krant aandacht besteed aan de bedenkelijke werkwijze van zorgverzekeraar het Zilveren Kruis als het gaat om bepalen of behandelingen nodig zijn voor een patiënt. De zorgverzekeraar lijkt in een aantal gevallen niet het advies van de arts te volgen en dat is dus tegen de regels. Ook wij ervaren tegenwerking vanuit de zorgverzekeringen als wij voor onze patiënten aan de slag gaan om planbare zorg in het buitenland te regelen. Het gaat om zorg die vergoed zou moeten worden, echter de zorgverzekeraar gebruikt haar invloed en maakt het ons extra moeilijk. Dit is voor zowel ons, als voor de patiënt die de zorg nodig heeft, enorm frustrerend. Lees hierna in het krantenartikel hoe het Zilveren Kruis nu is aangeklaagd voor het onterecht weigeren van voorgeschreven behandelingen.

Amsterdam – Zorgverzekeraar Zilveren Kruis hangt een boete van miljoenen euro’s boven het hoofd omdat hij geen toestemming gaf voor behandelingen voor patiënten met chronische pijnklachten. Revalidatiecentrum Medinello spande een zaak aan tegen de verzekeraar wegens onterecht misgelopen omzet.

De rechtbank in Leeuwarden heeft Medinello in het gelijk gesteld omdat de zorgverzekeraar ’op de stoel van de arts is gaan zitten’ en mogelijk onterecht behandelingen heeft geweigerd.

Medinello eist afgerond 5,5 miljoen euro. Of Zilveren Kruis exact dit bedrag moet betalen, is nog niet zeker. De rechter heeft de verzekeraar veroordeeld tot schadebetaling, maar de hoogte van het bedrag wordt bepaald in een aparte procedure.

Zilveren Kruis hangt boete boven hoofd voor afwijzen claims

Patiënten die afgelopen vier jaar een revalidatiebehandeling nodig hadden, zijn hiervoor mogelijk onterecht afgewezen door hun zorgverzekeraar Zilveren Kruis. In een rechtszaak die hierover was aangespannen door revalidatiecentrum Medinello, oordeelde de rechter dat de zorgverzekeraar ’op de stoel van de arts is gaan zitten’ en dat mag niet.

Aanvragen van patiënten met chronische pijnklachten voor een behandeling bij revalidatiecentrum Medinello zijn sinds 2020 veelvuldig afgewezen door hun zorgverzekeraar Zilveren Kruis. De verzekeraar is bij die afwijzingen ver buiten zijn boekje gegaan, oordeelde de rechtbank van Leeuwarden op 26 november.

Advocaat Koen Mous van Dirkzwager Advocaten die optreedt namens Medinello benadrukt dat patiënten de dupe zijn geworden van de werkwijze van Nederlands grootste zorgverzekeraar. „Dit zijn kwetsbare mensen die psychisch en fysiek in de kreukels liggen. Zij hebben hun hoop gevestigd op deze behandeling en mogen die dan niet ondergaan van hun verzekeraar. Dat is echt triest.” Volgens Mous zijn op deze manier ’honderden behandelingsaanvragen van patiënten afgewezen’.

Revalidatiearts

Het gaat om behandelingen die vergoed worden vanuit het basispakket, nadat door een revalidatiearts is vastgesteld dat een patiënt daadwerkelijk is aangewezen op de behandeling. Maar in plaats van af te gaan op de beoordeling van de revalidatiearts, deed de medisch adviseur van de zorgverzekeraar de beoordeling nog eens over en kwam in veel gevallen tot de beslissing dat de behandeling niet nodig was of alleen in afgeslankte vorm.

Dat mag niet, zo oordeelde de rechter vorige week. De zorgverzekeraar moet per direct zijn werkwijze aanpassen. Als hij weer in de fout gaat, moeten hij per geval een dwangsom van €10.000 betalen. Met een maximum van €200.000.

Werkwijze niet in de haak

Medinello heeft contracten met meerdere zorgverzekeraars, maar niet met Zilveren Kruis. Daarom moeten verzekerden van Zilveren Kruis eerst met een machtiging toestemming vragen voor een behandeling. Deze aanvraag mag Zilveren Kruis toetsen, maar de manier waarop de verzekeraar daarbij te werk gaat, is volgens de rechtbank niet in de haak. Zo werd niet alleen de verwijzing van de arts opgevraagd, maar ook gedetailleerde informatie over de diagnose, andere diagnoses van de patiënt, medicijngebruik, het voortraject dat de patiënt heeft doorlopen, de verwachtingen van de revalidatiebehandeling en meer.

Zilveren Kruis verklaarde tegenover de rechter dat hij ’zijn wettelijke taak heeft uitgevoerd’. Maar volgens de rechtbank was er geen sprake van een kleine toets door Zilveren Kruis, maar ging het om een volledige herbeoordeling door de medisch adviseurs van de verzekeraar. En dat is niet aan Zilveren Kruis, maar aan de revalidatiearts, zo oordeelt de rechter.

Veel geld misgelopen

Medinello is naar de rechter gestapt omdat het door de werkwijze van Zilveren Kruis veel patiënten en daarmee veel geld is misgelopen. „Medinello heeft zijn organisatie moeten afschalen en het personeelsbestand verkleind”, zegt Mous. Het revalidatiecentrum, dat onderdeel is van TopZorg Groep, claimt een bedrag van afgerond €5,5 miljoen aan misgelopen inkomsten. Of Zilveren Kruis exact dit bedrag moet betalen, is nog niet zeker. De rechter heeft de verzekeraar veroordeeld tot schadebetaling, maar de hoogte van het schadebedrag wordt bepaald in een aparte procedure.

Het is niet de eerste keer dat Zilveren Kruis tegenover een aanbieder van revalidatiezorg in de rechtszaal staat en beticht wordt van ’plaatsnemen op de stoel van de arts’. „De afgelopen jaren zijn er zo’n tien rechtszaken gevoerd over vergelijkbare kwesties in de revalidatiezorg, waarbij Zilveren Kruis steeds in het ongelijk is gesteld door verschillende rechters en is opgedragen te stoppen met deze werkwijze”, vertelt Mous. „Ik heb in de ruim twintig jaar dat ik advocaat ben nog niet eerder meegemaakt dat een zorgverzekeraar zo alle uitspraken in de wind blijft slaan.”

Volharden

Ook zorgverzekeraar VGZ werd in 2020 voor de rechter gedaagd vanwege een vergelijkbare handelswijze, maar nadat de rechter de zorgverzekeraar dit verbood, heeft VGZ zijn werkwijze aangepast. „Zilveren Kruis blijft volharden in zijn aanpak. Ik denk omdat het hen meer oplevert om behandelingen af te wijzen, dan om te procederen. Het gaat om enorme bedragen die bespaard worden. Zelfs als ze die €5,5 miljoen moeten betalen, heeft het nog geld opgeleverd”, beweert Mous.

Zilveren Kruis laat in een reactie weten dat het nog niet op vragen in wil gaan. „We zijn nog bezig met het bestuderen van het vonnis en doen er daarom nog geen uitspraken over”, aldus een woordvoerster.

Had u een behandeling nodig, maar is die de afgelopen jaren onterecht afgewezen door Zilveren Kruis? Dan komen we graag met u in contact via vragen@dft.nl. Vermeld daarbij graag uw naam en telefoonnummer.

Bronvermelding: Artikel in De Telegraaf