Zorgverzekeraar vergoedingen

De rechtbank oordeelt dat zorgverzekeraars niet meer één vast kortingspercentage mogen hanteren voor alle zorgtypen. Per type moet dit gemotiveerd worden.

Niet meer standaard korten op vergoeding

Zorgverzekeraars mogen niet meer standaard 25 procent minder vergoeden bij zorg van aanbieders met wie ze geen contract hebben. Dat staat in het vrijdag gepubliceerde vonnis van de rechtbank Gelderland. De rechter gaat in tegen het standpunt van het ministerie van Volksgezondheid om zorgaanbieders te stimuleren juist wel contracten af te sluiten.

De zaak was aangespannen door de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze, namens ruim dertig private zorgaanbieders, zoals ggz-instellingen, wijkverpleegkundigen en fysiotherapeuten. Zorgverzekeraars doen liever geen zaken met ‘ongecontracteerde aanbieders’: zorgverleners waarmee ze geen contract hebben. Met hen hebben ze namelijk geen afspraak gemaakt over de prijs van de behandeling. In plaats van een volledige vergoeding van een behandeling, vergoeden de zorgverzekeraars nu dan ook vaak 75 procent van wat zij beschouwen als een gemiddeld tarief voor zulke behandelingen. Sommige zorgverleners nemen genoegen met minder van de zorgverzekeraar. Andere rekenen het door naar de patiënt, die dat verschil dus zelf moet betalen.

Door die standaardkorting zet de rechter nu een streep. Zorgverzekeraars moeten per zorgtype gaan motiveren waarom zij een bepaalde korting heffen en waar die precies op gebaseerd is. De korting moet gerelateerd zijn aan de extra kosten die de verzekeraar heeft. Dat gaat bijvoorbeeld over extra administratie.

Zorgverzekeraars moeten bij die berekening rekening houden met het principe dat de korting geen ‘hinderpaal’ mag vormen voor het kiezen van zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dat staat namelijk in de Zorgverzekeringswet.

Claims

De zaak werd gevoerd tegen de vier grootste zorgverzekeraars: Menzis, VGZ, CZ en Zilveren Kruis. Samen hebben zij ongeveer 90 procent van de markt in handen. Advocaat Koen Mous die de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze vertegenwoordigt, is „behoorlijk blij”. „Zorgverzekeraars hebben jaren een ‘vlaktaks’ gerekend, en dat mag gewoon niet”, zegt Mous. „Dat hebben we steeds geroepen en is nu bevestigd. Er zouden best claims kunnen komen van zorgaanbieders die jaren te weinig hebben ontvangen”.

Hoeveel zorgaanbieders geen contract hebben met de vier grote zorgverzekeraars, verschilt sterk per sector. Zorgaanbieders sluiten bijvoorbeeld geen contract af vanwege extra eisen die zorgverzekeraars stellen, bijvoorbeeld over vragenlijsten die patiënten moeten invullen.

Joas Duister, bestuurssecretaris van Menzis, stelde voorafgaand aan de rechtszaak tegenover NRC dat de „inkooprol van verzekeraars zou zijn uitgespeeld” als ze alleen maar de administratiekosten in rekening mogen brengen. De zorgverzekeraar geeft vrijdag in reactie op het vonnis aan de „complexe uitspraak te bestuderen” en verder geen uitspraken te willen doen. Ook Zorgverzekeraars Nederland geeft aan de uitspraak nog te bestuderen.

Minister Hugo de Jonge (CDA) van Volksgezondheid kondigde in het najaar aan dat hij aan een wetsvoorstel werkt om niet-gecontracteerde zorgaanbieders minder te vergoeden. Een poging uit 2014 van toenmalig minister Edith Schippers van Volksgezondheid om de vergoeding voor ongecontracteerde aanbieders helemaal te schrappen, sneuvelde in de Eerste Kamer.

Bron: NRC